保险公司违规理赔怎么处理

近日，有消费者向本刊投诉，保险业务员收取保费时笑脸相迎，随叫随到，甚至不叫也到，可是到了理赔时人难见，脸难看，事难办；保险业务员也有抱怨：不是理赔难，是消费者提供的资料与保险公司要求的手续对接难；同时，保险公司也提出，现场查勘难、调查取证难、理赔控制难、客户沟通难……那么，多年来被消费者和业内人士诟病的保险理赔到底有多难呢？

人身保险销售违规最为突出

保险按保险标的分为人身保险和财产保险，人身保险具体分为人寿保险、健康保险、少儿保险、养老保险、意外保险等，人寿保险可以分为定期寿险、两全保险和终身寿险，健康保险可分为重大疾病保险和医疗保险。

日前，中国保监会下发了关于2016年保险消费投诉情况的通报。通报显示，消费者投诉事项涉及人身险的共有16039个。其中，保险公司合同纠纷类投诉13686个，涉嫌违法违规类投诉2314个；保险中介合同纠纷类投诉24个，涉嫌违法违规类投诉15个。

从投诉事项类型看，保险公司合同纠纷类投诉中，承保纠纷5651个，占比41.29%，主要反映销售人员对条款讲解不清、未尽告知说明义务、对方明确拒绝仍拨打电话等问题。理赔/给付纠纷4230个，占比30.91%，主要涉及疾病险、医疗险和意外险责任纠纷，消费者对保险公司以观察期出险、带病投保、不属于理赔范围、疾病或伤残等级未达到赔付条件等理由拒赔有争议。退保纠纷1943个，占比14.20%，主要是对退保条件、手续及退保金额的争议。

在人身险涉嫌保险公司违法违规类投诉中，各类销售违规2068个，占违法违规投诉总量的89.37%，其中涉嫌欺诈误导2015个，主要表现在承诺高收益或不如实告知收益情况、以银行理财、存款、基金等其他金融产品名义宣传销售保险产品、诱导投保人不如实告知健康状况、不如实回答回访问题、代客户签字、代抄写风险提示语、以保单升级为由诱导消费者退保已有保单购买新保险等。

从销售渠道看，投诉较多的涉及个人代理7802件，占比48.64%；银邮渠道3389件，占比21.13%。从险种看，投诉较多是分红险5803件，占比36.18%；普通人寿保险4047件，占比25.23%；意外险2389件，占比14.89%。

财产险的理赔难在车险

消费者投诉事项涉及财产险的共有16403个。其中，保险公司合同纠纷类投诉15965个，涉嫌违法违规类投诉382个；保险中介合同纠纷类投诉51个，涉嫌违法违规类投诉5个。

从投诉事项类型看，保险公司合同纠纷类投诉占比97.33%，投诉较多仍然是理赔纠纷，理赔/给付纠纷12077个，占合同纠纷投诉总量的75.65%，其中，车险理赔纠纷10160个，占理赔纠纷的84.13%。投诉问题主要表现为：公司依据合同条款做出拒赔或免赔决定，但消费者不接受；双方就维修方案、配件价格及工时价格产生争议；理赔时效过长、理赔材料繁琐、消费者感受差等。承保纠纷2412个，占比15.11%，主要反映保费计算争议、未经同意承保、未经同意扣取保费、保险责任告知说明不充分、保单或发票送达不及时以及电销扰民等问题。

从销售渠道看，投诉较多的涉及个人代理4313件，电话销售2525件，主要销售车险、企财险等传统险种。网销渠道1721件，涉及退货运费险、航班延误险、旅行意外险及各类短期新型产品，双方因出险情况是否属于保险责任产生争议，消费者因被拒赔而投诉网站销售未充分披露保险重要信息。

联系不到保险业务员？直接与保险公司联系

有不少消费者抱怨，到保险理赔的时候，联系不到当初与自己签订保险合同的业务员，理赔无门。民生保险北京分公司杨文甦、张凤婷告诉北京晚报金融周刊记者，如果联系不到保险业务员，首先翻看一下保险合同服务指南内的提示理赔材料，或者直接拨打保险公司客服热线，或者从合同上了解保险公司的地址，直接去公司柜面办理。而且有的寿险公司提供手机APP或者微信公众号,可以直接申请理赔。保险消费者必须清楚，有保险相关需求直接和保险公司联系。

大象保险CEO杨喆表示，作为一家互联网保险公司，使用现有互联网技术与传统保险业相结合，通过在线客服互动、智能客服回答等方式解决保险理赔时联系不到业务员的情况，能够将传统保险条款的专业、枯燥、理解难的问题，进行简化、卡通化、碎片化处理，降低消费者了解保险产品的门槛，帮助其充分了解产品的保障范围。通过这样的引导，用户能够更清晰地理解保障责任范围外的免责、免赔规定，出险时也会更理性的对待。此外，作为互联网保险公司，借助移动互联网技术尤其是大数据及云计算的发展、应用，能够协助用户完成在出险理赔过程中无纸化递交理赔材料、查勘核定理赔材料等，简化理赔流程。

赔与不赔难界定？充分理解合同条款

消费者抱怨理赔难时常说，保险公司咬文嚼字，以此意外“是主观意外不是外来伤害”、“疾病造成的意外不是合同理赔的保险责任”等理由拒绝赔付，认为“这不是合同约定的保险责任”。

近年来，人们的保险意识逐渐增强，财务安排中保险占比不断增多，保险需求多样化层出不穷，但面对保险这个集法律、医学和高等数学等多学科于一身的消费品，部分投保人没有理解透彻保险的条款，遇到自认为的出险时保险公司却不赔，就大呼“理赔难”，甚至认为“保险就是骗人的”。其实保险商品和汽车、家用电器、手机等商品一样，按功能细分，种类有很多种，它们都是“各司其职”的。如果一个人仅仅办了意外伤害保险，保险公司就不会承担客户因重大疾病造成的医疗保险责任。每个保险合同都有约定的保险责任和免除责任。

民生保险北京分公司杨文甦、张凤婷指出，在投保前先了解合同规定的“保险责任”和“免除责任”，这是至关重要的。消费者与保险公司之间唯一具有效力的沟通平台是保险合同，合同是界定赔与不赔的唯一依据。因此购买保险前投保人要对自己的风险进行评估，人生的不同阶段需要的保险消费品也应不同，购买保险时千万不要“人云亦云”，导致保险保障未能完全覆盖个人面临的风险。

此外保险公司对于条款和费率的制定和执行应当市场化，制定的条款尽可能通俗、易懂。理赔的界定解读出现不一致的难题后，绝大多数通过双方的反复沟通或者分别咨询所涉及问题方面的专家，都是可以达成共识的。

保险公司调查难、理赔人员不专业？监管部门要“出重拳”

保险公司要根据保险合同规定的理赔范围、相关证明材料、单据等来进行核赔，如果出现疑问可能需要进行调查，可能会遇到相关单位、机关不予配合，从而导致拖延；理赔人员未经过严格的培训和考试就匆匆上岗，或对合同规定的内容理解偏差，也会造成保险消费者理赔难的感受。

保险公司甚至行业对理赔人员的培训、上岗应设立长效机制，对理赔人员工作中的差错率建立档案并持续考核，如能统一行业标准，对达不到规定标准的就要进行相应的处罚，从而彻底解决理赔难的问题。

《保险法》第二十三条明确规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。”保监会制定的人身险公司8项“服务评价定量指标”中将“理赔服务时效”和“理赔获赔率”作为考核寿险公司理赔服务的关键，定量占比35%；北京保险行业协会也将理赔金额在3000元以下的纳入简易案件范畴，要求受理当天完成核定。

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紫金保险无论是理赔质量还是保险产品输出方面，都做得还行。因为有很多人并不了解紫金保险，对这家保险公司的实力状况也不怎么了解。

学姐今天就给大家详细测评一下，来帮助大伙更好地认识跟了解紫金保险。

一、紫金保险背景大揭秘

紫金保险的全称其实是“紫金财产保险股份有限公司”，在2009年5月的时候创立的，在南京市设立的总部，是江苏省最先设立的一家全国性财产保险公司，注册资本达到60亿元人民币这么高。

紫金保险拥有完整丰富的产品体系，涵盖机动车辆保险、企业财产保险、农业保险等13大类400余险种，累计提供风险保障总额超94万亿元。

紫金保险实现保险业务收入突破540亿元，总资产在165亿元以上，从2012年算起连续十年都有盈余。看来紫金保险的实力还是很强劲的。

二、紫金保险真的靠谱吗？

很多人想深入认识下紫金保险可信度高不高，目的就是想知道投保了紫金保险后，万一出险能否照常理赔。

紫金保险能靠得住吗？答案为它肯定是一家靠谱的保险公司。在紫金保险配置产品，保单都是有法律效力的，消费者无需担心理赔的问题。

而且，紫金保险也属于是银保监会监管的，在我国具备保险销售资质的保险公司都得受银保监会监督跟管理，紫金保险也包含在内。

银保监经国务院创建属于其直属事业单位，其主要职责之一就是依照法律法规从事保险行业的监督管理工作，加强金融消费权益的保护。

银保监会对保险公司的审查力度挺大的，审查的频率也非常高，所以大家就无需担心在紫金保险上买保险不可靠这一问题了。

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《买保险，到底是大公司还是小公司好？》

三、紫金保险偿付能力究竟如何？

偿付能力是保险公司的生命线，若各个偿付能力指标都达标，才能保证保险公司有足够的能力为我们负责，这牵扯到理赔这一重大事项。

银保监会规定保险公司的各项指标需要符合心偿付能力充足率≥50%、综合偿付能力充足率≥100%、风险综合评级≥B类的标准。

来分析下紫金保险2022年三季度的偿付能力情况：

能够看出，紫金保险的核心偿付能力充足率、综合偿付能力充足率分别达到322.59%、324.33%，最新一期风险综合评级高达AA类。

这就表示，紫金保险的偿付能力指标是够到合格线的。

四、紫金保险值得买的险种是什么？

每家保险公司的特色险种都不一样，部分公司所涵盖的险种挺多的，部分公司只针对同类型的险种进行销售。

拿阳光保险来说，这家保险公司的车险产品就比较知名；而就同方全球人寿这家保险公司而言，旗下的重疾险产品热度比较高。

而紫金保险的保险销售范围也不小，囊括了健康险、意外险等比较有人气的险种，也设置了少儿保险、防疫保险、出行保险等险种。

其中，紫金保险的健康险产品备受大家喜爱，其百万医疗险名声比较响亮。

百万医疗险被归类为报销型保险，针对被保人产生的必要且合理的医疗费用按照比例进行报销，而且每年几百块的保费就能撬动上百万的保额，保险杠杆作用很突出。

五、紫金保险热门产品起底

前面和大家提了一嘴紫金保险热卖的产品是健康险类保险，那么具体有哪些保险产品值得关注呢？

譬如顶梁柱男性安康特定疾病保险（互联网版）、萌娃保少儿特定疾病保险（互联网版）、无忧保百万医疗保险（互联网版）、等健康险都是紫金保险比较火爆的产品。

说到健康险，很多人搞不清楚是否有必要去买健康险，那么这篇文章将解开大伙的疑惑：

《健康险有必要买吗？这些套路一定要注意！》

六、买前必看的防坑小tips

纵然经过前文的深入研究后，我们能知道紫金保险确实是一家很可靠的保险公司，在它家买保险肯定不会花冤枉钱，但是这也不能说明紫金保险的产品都是适合大家的。

投保之前一点要想好自己的需求是什么，一定不要因为某个产品销售情况良好就选择入手这个产品，大家选购的产品自己要是感觉不适合的话，钱也就打了水漂了。

在投保的时候需要注意的问题还是很多的，要不极容易踩坑。

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写在最后

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